被保险人______
保险单号码_____
本公司依照本保险单载明的《国内船舶保险条款》和其它条件承保被保险人下列各种船舶的保险。
┌──┬──┬──┬──┬──┬───┬────┬────┬──┬──┐
│船舶│种类│船质│用途│制造│总吨位│船舶造价│保险金额│费率│保险│
│名称│ │结构│ │年份│或马力│ │ │ │费 │
├──┼──┼──┼──┼──┼───┼────┼────┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼───┼────┼────┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼───┼────┼────┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼───┼────┼────┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼───┼────┼────┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┴─┬┴──┴──┴──┴─┬─┴─┬──┴─┬──┴┬─┴──┤
│航行区域│ │载重吨│ │船籍港│ │
├────┴───────────┼───┴────┴───┴────┤
│总保险金额:人民币 │保险期限: 个月自 年 月 日零时│
├────────────────┤ 起 至 年 月 日二十四时止│
│保险费总数:人民币 │ │
├────────────────┼─────────────────┤
│特别约定: │保险公司或代理单位签章 │
│ │ 年 月 日 │
│ │ │
└────────────────┴─────────────────┘
经理副经理: 主管负责人:
复核: 制单: