立合约书人：台湾________保险代理人股份有限公司(以下称甲方) _____________________________________先生/女士(以下称乙方)
兹因乙方同意为甲方报告订立保险契约之机会，双方依诚实信用原则订立居间合约如下：
第一条 合意事项 双方依本合约之约定成立居间关系，不适用其它劳务关系相关约定或规定，乙方同意为甲方寻觅及指示可与其签订保险契约之相对人，而提供签约之机会。
第二条 居间报酬 保险契约因乙方之居间而成立生效，并逾契约撤销期限确定生效后，乙方始得按甲方「展业制度」之相关报酬标准支领报酬。
第三条 合约期间 本合约自甲方完成相关程序并核定生效日起生效，乙方无异议同意以甲方核定之生效日为准。本合约以三个月为一期，每期届满后一个月内如乙方无异议则视同续约。
第四条 权利义务 双方同意遵守本合约之规定，乙方倘有违反本合约及其它相关办法之约定，或为本合约约定范围外之行为，致损及甲方或第三人权益时，应负损害赔偿责任。
第五条 合意管辖 甲乙双方同意如因本合约而发生诉讼时，以台湾台南地方法院为第一审管辖法院。
第六条 其它约定 本合约之条款及甲方所订其它相关办法均为本居间合约之构成部份。 本合约未尽事宜，悉依中华民国相关法令规章办理。
甲方：台湾________保险代理人股份有限公司 乙方：______________统一编号：______________________________ 业务居间人：________代表人：________________________________ 身份证字号：________地址：__________________________________ 户籍地址：__________________年_______________月___________日 通讯地址：__________