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机动车辆分期付款售车信用保险投保单

(说明)保险公司制发的单据,用于客户在分期购车时投保的信用险。

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│ 投保人 │地址 │        │ 电话 │               │

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│ 被投保人 │地址 │        │ 电话 │               │

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│共同购车人│本人:         │地址:         电话:     │

│     │            │身份证号:              │

│     ├────────────┼───────────────────┤

│     │直系亲属:       │地址:        电话:     │

│     │            │身份证号:              │

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│担保人:              │地址:        电话:     │

│                  │身份证号:              │

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│厂牌型号:             │牌照号:               │

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│发动机号:             │车驾号:               │

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│  购车价格:人民币____(¥____)首期付款:人民币____(¥____)贷款金额:人│

│民币____(¥____)分____个月,____期还款,每期还款人民币____元。      │

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│  投保金额:人民币____(¥____)费率:%保险费:人民币____(¥____)保险期 │

│限:自____年____月____日零时起至____年____月____日二十四时止        │

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│  特别约定:                               │

│                                      │

│                                      │

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│  投保人声明上述填写内容(包括抵押清单)属实,同意以本投保单及其附件作为订│

│立保险合同的依据;对贵公司就机动车辆分期付款售车信用保险条款(包括责任免除部│2页,当前第112

│分)的内容及说明已经了解并认同;同意自保险单签发之日起保险合同成立。    │

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│                  │                   │

│           被保险人签章:│          投保人签章:   │

│         ____年____月____日│        ____年____月____日   │

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注:1.本投保单上投保人指分期付款的购车人;

2.被保险人指分期付款的售车人

2页,当前第212