（ ）地呈字 [ ] 第 号
（格 式）
填 报 机 关 （章）：___________________
主要负责人（签字）：___________________
填报时间： _______年_________月______日
中华人民共和国国土资源部监制
填 表 说 明
一、本表一般由县级人民政府土地行政主管部门负责填写，统一编号，报上级土地行政主管部门审查。直辖市或省辖市人民政府申请城市建设用地的，由直辖市或省辖市人民政府土地行政主管部门负责填写。
二、本表中“建设用地项目”包括在城市（村镇）土地利用总体规划确定的建设用地区内为实施城市总体规划（村镇建设规划）需要分批申请农用地转用和单独选址建设项目需要使用土地两种类型。
三、本表中“项目批准文件”指项目可行性研究报告或项目建议书批准文件，“工程设计批准文件”指工程初步设计或工程总平面规划批准文件。
四、需特殊说明的情况在备注中说明。
五、本表应与《建设用地审查报批管理办法》规定的报批附件同时上报。
六、填写本表须使用钢笔，并使用碳素或蓝黑墨水，字迹清晰工整。
七、本表涉及面积、资金有关数字须保留四位小数位。
八、无填写内容的表项应自左下角到右上角划线表示无填写内容。
申请用地单位
建设用地项目名称
被占用土地
权属单位
位 置
申请用地面积
总 面 积
按现状权属分
集 体
国 有
按现状地类分
农用地
建设用地
未利用地
供地方式
城市︵村镇︶建设用地
申请依据：
编号
拟开发区、块
（项目）名称
开 发
用地规模
涉及农用地
面 积
公顷
公顷
公顷
公顷
公顷
公顷
公顷
公顷
公顷
公顷
单独选址项目建设用地
建设项目用地
预 审 报 告
预审机关
预审意见：
地 质 环 境
评 估 报 告
评估机关
评估意见：
项目批准文件
文 件
文件名称
批准机关
批准文号
建设规模
工程设计批准
文 件
文件名称
批准机关
批准文号
工程概算
功 能 分 区 名 称
用 地 规 模
公顷
公顷
公顷
公顷
公顷
县（市、区）人民
政府审核意见
（公章）
主管领导： 日期：共2页，当前第1页12
市人民政府
土地行政主管
部门审查意见
（公章）
主管领导： 日期：
市人民政府
审核意见
（公章）
主管领导： 日期：
省人民政府
土地行政主管
部门审查意见
（公章）
主管领导： 日期：
省人民政府审批意见
（公章）
主管领导： 日期：
备注
（公章）
主管领导： 日期：
填表责任人： ______________________ 审查负责人：_________________________
共2页，当前第2页12