文号：___________
____________ (被许可人姓名或者名称)：
你(你单位)于_____年_____月_____日经本机关(或作出准予行政许可决定的下级机关名称)审查决定准予行政许可取得的_____(行政许可事项名称)，经调查核实，存在《中华人民共和国行政许可法》第六十九条第 款第_____项(及其他有关法律、法规、规章)规定的下列情形(写明依法应予撤销行政许可的具体情形和理由)： ……
根据《中华人民共和国行政许可法》第六十九条第_____款第_____项(及其他有关法律、法规、规章)的规定，本机关决定撤销你(你单位)已取得的_____(行政许可事项名称)。(依据《行政许可法》第六十九条第一款撤销行政许可，依法应予赔偿的，同时写明)
请你(你单位)自收到本决定书之日起_____日内，持原行政许可证件到_____(本机关或者作出准予行政许可决定的下级机关名称)办理有关手续。
如对本决定不服，可以自收到本决定书之日起六十日内，依法向_______________(行政复议机关名称)申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。
(本机关行政许可专用章)
______年______月______日
(注：如本决定系上级司法行政机关作出的，则应抄送作出准予行政许可决定的下级司法行政机关)