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贫困家庭证明模板

家庭贫困证明

学校:

贵校学生__________其家长属本地居民,其家庭基本情况如下:

一、 家庭人口______人,家庭年收入约________元;

二、 主要收入来源:

______________________________________________________________________________________________________________

三、目前家庭主要困难:□收入来源单一 □劳动力较少 □医疗支出较大 □其它

_______________________________________________________________(填写) 确属贫困家庭。特此证明。

村委会(或街道居委会)或家庭联系人所在单位 乡、镇(含)或街道民政部门

盖章  盖章

地 址:  地 址:

经办人:  经办人:

年 月 日  年 月 日

盖章单位联系电话:___________ 盖章单位联系电话:_________

注:请用黑色钢笔或黑色签字笔一次填写完毕,涂改、填写不完整恕不受理。