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医院委托书的范本

篇一:医院委托书

委托书

兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请,特委托___________代为向贵院申办。

此致医院

受托人:

身份证号:

电话:

委托人:身份证号:电话:

年 月 日

篇二:医院授权委托书(最新)

**医院

授 权 委 托 书

篇三:医院复印病历资料委托书

请仔细阅读本页反面说明后填写,并带齐所需要证明、证件办理审批手续。

复印病历资料委托书

榕江县中医院:

现全权委托 (系我的 )前来贵院复印本人住院期间的病历资料,住院号 ,请予办理,由此导致的所有后果均由我本人负责。

委 托 人 签 名:

委托人身份证号: