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国内货物运输险投保单

编号:____

我处下列货物拟向你处投保国内货物运输保险:

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│被保险人                              │

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│ 标记或发票号码│保险货物名称│件数 │提单或通知单号次│保险金额 │

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│        │      │   │        │     │

│        │      │   │        │     │

│        │      │   │        │     │

│        │      │   │        │     │

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│运输工具  │         │约       启  │赔款偿│ │

│      │         │ 年 月 日     │   │ │

│(及转载工具)│         │于       运  │付地点│ │

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│运输路线  │         │转载│              │

│      │自  经  到  │地点│              │

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│ 要保险别:基本险  附加险别  基本险费率  ‰附加险费率 ‰  │

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│                     │投保单位签章      │

│                     │            │

│                     │            │

│                     │            │

│                     │      年 月 日 │

│                     │            │

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