保单号:______________
投保人:__________ 地址:_________________________ 电话:______________
兹将下列船舶向本保险公司投保国内船舶保险:
船名
船号
种类
用途
制造
年份
总吨位
或马力
载重
吨
保险
金额
费率
保险费
承运货物责
任险保险费
原值
净值
估价
船行范围:
船行证书编号:
投保人签章:
年 月 日
代理单位盖单
年 月 日
总保险金额:人民币
保险费总数:人民币
保险期限:个月自 年 月 日零时起至 年月日二十四时止
分
项
保
险
金
额
船壳及附属设备:
备 注:
机器设备及附件:
舵、桅、锚、橹子船:
其他附属船具:
注意:本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前,不发生保险效力。
审核:____________ 经办:_______________